こどもから高齢者まで、専門指導員による総合スポーツクラブ

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1泊2日スキー! in 湯沢中里スキー場

※全ての項目に必ずご入力下さい。

お名前
ふりがな
性別 男　 女
生年月日 平成 年 月 日
年齢：才
郵便番号
住所
メールアドレス
電話番号
緊急連絡番号
所属
（園名・学校名）		 （学年） （園名・学校名）　　
ＷＳＣとの関係
例 ○○幼稚園体操教室・チア教室・○○スイミング・○○保育園卒・○○さんの友人・兄弟・親類・ネットなど
参加コース
※初参加の方は右にチェックを入れてください。 初参加
集合場所
レンタルスキー 1. 希望しない
2. 希望する 　（※身長・サイズ必須　身長 cm　靴のサイズ cm）
スキー指定帽子 1. あるので購入しない
2. ないので購入する　　 1. ニット帽子　　2. キャップ帽子
費用
（納入金額）
会員／一般
▲「参加コース」からコースを選択してください。
▼選択すると参加費が自動入力されます
会員　 一般
▼選択すると参加費が自動入力されます
会員　 一般
▼選択すると参加費が自動入力されます
小学生会員　 小学生一般
中高生会員　 中高生一般
参加費 ※コースを選ぶと会員・一般の参加費の一覧が表示されます。
「参加費」項目に当該の金額をご記入ください。
※自動で合計が計算されます。
　円
レンタルスキー代 　円
帽子代 　円
合計 　円
費用納入方法 　　 　
1. 各園担当指導員 指導員名をご入力下さい）
1. 事務局
※本社・ふたば、いずれかをご入力下さい
1. 現金書留
※郵送日をご入力下さい　例：7/10
2. 銀行振り込み
※お振込み日をご入力下さい　例：7/10
※お子様のお名前でお振込み下さい。
3. WSC事務局
保護者名
メッセージ
写真の掲載 今後使用するパンフレット等へ、写真を掲載させて頂けますか？
1. 承諾する　　 2. 承諾しない
　※お名前は掲載いたしません。
▼健康調査
平熱 ℃
血液型 型
平均睡眠時間 約 時間
便通 毎日　　 不定期
ツベルクリン 陰性　　 陽性
乗り物酔い 1. ある　　 2. 心配なし
夜尿症 1. ある　　 2. 心配なし
喘息 1. ある　　処置法：
2. 以前あったことがある
3. 心配なし
その他健康に関する点とアレルギーについて
▼スキー技術調査
スキー経験 1. ない　　 2. ある　経験回数 回　　　日数 約 日
スキー技術 ※できること全てにチェックを入れて下さい
1.スキーを履いて歩くことができる　
2.直滑降、方向転換ができる　
3.プルークでスピードコントロールできる
4.プルークボーゲンで滑り降りることができる
5.パラレルターンで滑り降りることが出来る
6.中斜面を滑り降りることができる
7.リフトに乗ったことがある
回くらい
8.リフトの乗り降りがひとりで安全にできる
スキー会員 ワイルドスキーキャンプ経験
　 回
ワイルドスキー検定認定級
　 級
一番最近の参加
　 年 （ 冬　 春）
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